TIRCIA · Professionnels · Dossier

Dissociation et EMDR : repérer, évaluer, adapter le traitement

Ce que recouvre la dissociation, comment la dépister, ce que disent les études et comment ajuster la pratique EMDR

Par Marie-Agnès Thulliez · Auteur · Directrice de la publication23 minutes de lecture

Écouter cet article47 MIN

0:00 / 46:42
Illustration : dans un cabinet chaleureux, une patiente assise dans un fauteuil, entourée de fragments d'images et de souvenirs qui se détachent d'elle, tandis qu'une thérapeute guide son regard avec une petite lumière.

Un regard qui se fige au milieu d'une série de stimulations bilatérales, un patient qui ne se souvient plus de la séance précédente, une voix qui change soudain de ton : tout praticien EMDR finit par rencontrer la dissociation. Elle peut n'être qu'un symptôme passager du trouble de stress post-traumatique (TSPT), ou le signe d'un trouble dissociatif qui change profondément la conduite du traitement. Savoir faire la différence fait partie de la sécurité du travail EMDR.

Ce dossier fait le point pour les praticiens : ce que recouvre le terme, les classifications actuelles, les outils de dépistage, ce que disent les études, y compris là où elles se contredisent, et les ajustements concrets qu'appelle la dissociation dans une prise en charge EMDR.

En bref

  • La dissociation désigne une rupture involontaire de l'intégration normale de l'identité, de la mémoire, des perceptions, des émotions ou du contrôle du corps. Elle va de symptômes fréquents (dépersonnalisation, déréalisation) à des troubles dissociatifs complexes.
  • La 11e révision de la Classification internationale des maladies (CIM-11) décrit sept troubles dissociatifs, dont le trouble dissociatif de l'identité (TDI) et le TDI partiel. Leur validité, surtout celle du TDI partiel, reste discutée.
  • Quand on les recherche par entretien structuré, on les retrouve souvent en consultation psychiatrique, chez des patients rarement diagnostiqués auparavant. Les chiffres varient beaucoup d'une étude à l'autre.
  • Dans le TSPT avec symptômes dissociatifs, une méta-analyse ne trouve pas de moindre efficacité des psychothérapies, mais l'analyse d'un essai randomisé récent suggère le contraire : la question reste ouverte.
  • Pour les troubles dissociatifs complexes, les experts préconisent une approche par phases. Les données qui l'appuient restent limitées : surtout des études sans groupe contrôle, et un seul petit essai randomisé, sans différence entre les groupes.
  • Le dépistage systématique dès la phase 1, avant toute stimulation bilatérale, est le premier geste de sécurité.

1. De quoi parle-t-on ?

La CIM-11 définit les troubles dissociatifs par une rupture ou une discontinuité involontaire de l'intégration normale d'une ou plusieurs fonctions : identité, sensations, perceptions, émotions, pensées, souvenirs, contrôle des mouvements ou comportement. Cette rupture est le plus souvent partielle et peut varier d'un jour à l'autre (Organisation mondiale de la santé [OMS], 2026).

Une distinction proposée : détachement et compartimentation

Le mot recouvre en réalité des phénomènes différents. Une revue de la littérature examine une distinction proposée par plusieurs auteurs entre deux formes de dissociation (Holmes et al., 2005) :

  • le détachement : un sentiment de distance par rapport à soi ou au monde, comme la dépersonnalisation (« je me vois de l'extérieur ») ou la déréalisation (« tout semble irréel ») ;
  • la compartimentation : des fonctions habituellement accessibles qui échappent au contrôle volontaire, comme l'amnésie dissociative, les symptômes neurologiques fonctionnels ou les états d'identité distincts.

Selon les auteurs, cette distinction aide à formuler le cas et à choisir le traitement, même si elle demande encore des évaluations contrôlées.

Continuum, catégorie et dissociation structurelle

Toute dissociation n'est pas pathologique. L'absorption dans une lecture ou la « conduite en pilote automatique » sont des expériences banales. Une analyse taxométrique, méthode statistique qui teste si un phénomène forme une catégorie à part ou un continuum, a suggéré que la dissociation pathologique forme une catégorie distincte de ces expériences ordinaires (Waller et al., 1996). Cette hypothèse a été discutée depuis : chez 465 étudiants, l'appartenance à cette catégorie s'est révélée peu stable d'une passation à l'autre (Watson, 2003).

En clinique EMDR, un modèle très utilisé pour penser les troubles dissociatifs complexes est la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (van der Hart et al., 2006). Elle décrit une division de la personnalité entre une partie qui assure la vie quotidienne et une ou plusieurs parties fixées dans les réponses de défense au trauma. C'est un modèle clinique influent, qui guide une grande partie de la littérature EMDR sur la dissociation, mais il n'a pas été testé comme tel par des essais contrôlés.

À retenir

  • La CIM-11 décrit les troubles dissociatifs comme une rupture involontaire, souvent partielle, de l'intégration de fonctions telles que l'identité, les souvenirs ou les perceptions.
  • Selon une revue (Holmes et al., 2005), distinguer détachement et compartimentation aide à formuler le cas, mais demande encore des évaluations contrôlées.
  • Toute dissociation n'est pas pathologique ; l'hypothèse d'une catégorie pathologique distincte des expériences ordinaires a été discutée.
  • La théorie de la dissociation structurelle est un modèle clinique influent en EMDR, mais elle n'a pas été testée comme telle par des essais contrôlés.

2. Trauma et dissociation : un débat toujours ouvert

Le lien entre dissociation et trauma est bien établi sur le plan des associations, même si la plupart des données reposent sur des traumatismes rapportés après coup. Son interprétation fait débat depuis longtemps, et deux modèles s'opposent.

Modèle traumatique et modèle sociocognitif

Le modèle traumatique voit dans la dissociation une réponse à des traumatismes, surtout précoces et répétés. Une revue de 2012 conclut que les données le soutiennent fortement. Selon elle, le lien entre trauma et dissociation est constant et d'intensité modérée. Il persiste avec des mesures objectives du trauma et après prise en compte de la propension à la rêverie. Enfin, la dissociation n'est pas associée de façon fiable à la suggestibilité (Dalenberg et al., 2012).

Le modèle sociocognitif, ou modèle de la rêverie, soutient que la propension à la rêverie, la suggestibilité et les influences culturelles ou thérapeutiques contribuent aux symptômes dissociatifs et aux souvenirs de trauma. Ses défenseurs reprochent à la revue de Dalenberg et al. de tirer des conclusions causales de données corrélationnelles, de ne pas assez tenir compte de l'absence de confirmation des violences dans beaucoup d'études, et de sous-estimer le lien entre dissociation et faux souvenirs. Ils admettent que le trauma peut jouer un rôle causal, mais moins central et moins spécifique (Lynn et al., 2014). Une revue ultérieure plaide pour des modèles plurifactoriels (Lynn et al., 2019).

Validité des diagnostics et conséquences pratiques

Le débat porte aussi sur les diagnostics eux-mêmes. Une revue allemande récente juge le TDI et le TDI partiel insuffisamment validés. Selon elle, les données ne soutiennent pas l'amnésie entre états de personnalité, il n'existe aucune donnée solide sur le TDI partiel, et ces tableaux recoupent largement le TSPT complexe et le trouble de la personnalité borderline (Roepke et al., 2026). À l'inverse, Loewenstein, psychiatre du champ dissociatif, souligne que ces troubles sont fréquents, méconnus et associés à un risque élevé de conduites suicidaires (Loewenstein, 2018).

Pour le praticien, ce débat a deux conséquences concrètes. D'une part, les patients dissociatifs ont très souvent un passé traumatique lourd, et leur souffrance doit être prise au sérieux quelle que soit l'étiquette retenue. D'autre part, la prudence s'impose avec toute technique suggestive : on explore les symptômes sans induire de souvenirs ni de « parties » que le patient n'a pas décrits.

À retenir

  • L'association entre trauma et dissociation est solide ; son interprétation reste débattue, car les traumatismes sont surtout rapportés après coup.
  • Le modèle traumatique et le modèle sociocognitif s'opposent sur la part du trauma, de la rêverie, de la suggestibilité et des influences culturelles ou thérapeutiques.
  • Une revue récente juge le TDI et le TDI partiel insuffisamment validés ; Loewenstein les dit au contraire fréquents, méconnus et à risque suicidaire élevé.
  • En pratique, la souffrance est à prendre au sérieux quelle que soit l'étiquette, et l'on explore sans induire de souvenirs ni de « parties ».

3. Ce que disent les classifications

La CIM-11 regroupe sept troubles dissociatifs, auxquels s'ajoutent des catégories « autres » et « sans précision ».

Intitulé CIM-11CodeEn quelques mots
Trouble dissociatif à symptômes neurologiques6B60Symptômes moteurs, sensoriels ou cognitifs (crises non épileptiques, paralysies, troubles de la marche…) non compatibles avec une maladie neurologique reconnue.
Amnésie dissociative6B61Incapacité à retrouver des souvenirs autobiographiques importants, souvent traumatiques, avec ou sans fugue.
État de transe6B62Altération marquée de la conscience ou perte du sentiment habituel d'identité, avec rétrécissement de la conscience de l'environnement et mouvements ou paroles restreints vécus comme incontrôlables, sans identité de remplacement.
État de possession6B63Transe au cours de laquelle l'identité habituelle est remplacée par une identité « possédante » extérieure, qui semble contrôler les comportements ou les mouvements.
Trouble dissociatif de l'identité6B64Au moins deux états de personnalité distincts qui prennent de façon récurrente le contrôle, avec une discontinuité marquée du sentiment de soi et, en général, des épisodes d'amnésie.
Trouble dissociatif de l'identité partiel6B65Un état de personnalité dominant assure la vie quotidienne, mais subit des intrusions d'états non dominants (pensées, émotions, perceptions, mouvements ou comportements vécus comme étrangers, généralement pénibles). Les états non dominants ne prennent pas de façon récurrente le contrôle ; des épisodes occasionnels, brefs et circonscrits restent possibles.
Trouble dépersonnalisation-déréalisation6B66Expériences persistantes ou récurrentes de dépersonnalisation, de déréalisation ou des deux.

Descriptions reformulées à partir de la CIM-11 (OMS, 2026). Selon les troubles, les symptômes ne doivent pas s'expliquer par une substance, une autre maladie ou une pratique culturelle ou religieuse acceptée, et ils entraînent une altération significative du fonctionnement. Pour les symptômes neurologiques, le diagnostic se pose avec un neurologue ; une maladie neurologique, notamment une épilepsie, peut coexister.

La classification américaine : le DSM-5-TR

Le DSM-5-TR (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition, texte révisé), la classification américaine, propose des catégories proches : TDI, amnésie dissociative, trouble de dépersonnalisation-déréalisation, autre trouble dissociatif spécifié et trouble dissociatif non spécifié. Deux différences comptent. Il range le trouble à symptômes neurologiques fonctionnels parmi les troubles à symptomatologie somatique. Et il n'a pas de catégorie « TDI partiel » : les tableaux correspondants relèvent de l'« autre trouble dissociatif spécifié ».

Depuis le DSM-5 (2013), le manuel américain comprend aussi un sous-type dissociatif du TSPT, défini par une dépersonnalisation ou une déréalisation persistantes ou récurrentes. Les auteurs qui l'ont proposé décrivent deux formes de dysrégulation émotionnelle dans le TSPT : une forme fréquente, avec reviviscences et hyperactivation, et une forme dissociative, marquée par une surrégulation des émotions, avec des corrélats neurobiologiques distincts (Lanius et al., 2010).

Dissociation et TSPT complexe dans la CIM-11

Dans le TSPT complexe de la CIM-11, enfin, les descriptions cliniques de l'OMS rangent les symptômes dissociatifs sous stress parmi les formes possibles de la dysrégulation émotionnelle, sans en faire un groupe de symptômes à part (voir notre dossier sur le TSPT complexe).

À retenir

  • Parmi les sept troubles dissociatifs de la CIM-11 figurent le TDI et le TDI partiel ; s'y ajoutent des catégories « autres » et « sans précision ».
  • Pour les symptômes neurologiques, le diagnostic se pose avec un neurologue ; une maladie neurologique, notamment une épilepsie, peut coexister.
  • Le DSM-5-TR n'a pas de catégorie « TDI partiel » et range le trouble à symptômes neurologiques fonctionnels parmi les troubles à symptomatologie somatique.
  • Le DSM-5-TR a un sous-type dissociatif du TSPT ; dans le TSPT complexe (CIM-11), la dissociation sous stress est une forme possible de dysrégulation émotionnelle.

4. Des troubles souvent méconnus

Les chiffres de prévalence varient beaucoup selon les pays, les populations et les méthodes. Deux études souvent citées illustrent l'ampleur possible du problème.

  • En population générale. Dans un échantillon représentatif de 628 femmes d'une ville de Turquie centrale, interrogées par entretien structuré, 18,3 % avaient présenté un trouble dissociatif au cours de leur vie. Près de la moitié de ces cas (8,3 % de l'échantillon) relevaient d'un « trouble dissociatif non spécifié », catégorie qui n'existe plus telle quelle, et 1,1 % de l'échantillon présentait un TDI. Seules 28,7 % des femmes présentant un trouble dissociatif avaient déjà reçu un traitement psychiatrique (Şar et al., 2007).
  • En consultation psychiatrique. Dans une consultation ambulatoire hospitalière de New York, 24 des 82 patients interrogés par entretien structuré (29 %) remplissaient les critères d'un trouble dissociatif du DSM-IV, dont 5 de TDI (6 %). Seuls 4 des 24 patients concernés avaient déjà reçu ce diagnostic (Foote et al., 2006). Les auteurs soulignent que ce taux élevé tient en partie à leur méthode et à une population très exposée aux violences dans l'enfance.

Dans ces deux études, la plupart des personnes atteintes n'avaient jamais été traitées ou jamais diagnostiquées. Elles suggèrent que ces troubles passent facilement inaperçus quand on ne les recherche pas, même si leurs chiffres ne se transposent pas tels quels à d'autres pays ou à d'autres consultations.

À retenir

  • Les estimations de prévalence diffèrent fortement d'un pays, d'une population et d'une méthode à l'autre.
  • Dans deux études souvent citées, la plupart des personnes atteintes n'avaient jamais été traitées ou jamais diagnostiquées.
  • Elles suggèrent que ces troubles passent facilement inaperçus quand on ne les recherche pas ; leurs chiffres ne se transposent pas tels quels ailleurs.

5. Évaluer

Dans l'approche EMDR en huit phases, le dépistage de la dissociation fait partie de la phase 1, l'anamnèse (Shapiro, 2018). Plusieurs outils existent.

  • L'échelle des expériences dissociatives (Dissociative Experiences Scale, DES). Auto-questionnaire de dépistage de 28 items, le plus utilisé (Bernstein et Putnam, 1986). Une version française a été validée auprès de 140 victimes de viol suivies au CHU de Tours (Darves-Bornoz et al., 1999). Une sous-échelle de huit items, la DES-T (DES-Taxon), vise plus spécifiquement la dissociation pathologique ; sa capacité à isoler une catégorie distincte est discutée (Merritt et You, 2008).
  • Le questionnaire de dissociation somatoforme (Somatoform Dissociation Questionnaire, SDQ-20). Il explore les manifestations corporelles de la dissociation : anesthésies, douleurs, troubles moteurs (Nijenhuis et al., 1996).
  • L'inventaire multidimensionnel de la dissociation (Multidimensional Inventory of Dissociation, MID). Questionnaire détaillé de la dissociation pathologique, à visée diagnostique, long à passer (Dell, 2006).
  • Les entretiens structurés, comme le Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS), utilisé dans les deux études de prévalence ci-dessus, ou le SCID-D (Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders). Ce sont les outils de référence pour étayer un diagnostic. Ils sont construits sur les critères du DSM, ce qui suppose une interprétation pour conclure selon la CIM-11.

Trois règles d'interprétation. Un questionnaire dépiste, il ne diagnostique pas. Un score élevé n'est pas spécifique : il se retrouve aussi dans le TSPT, le trouble borderline ou certains troubles psychotiques. Et un score bas n'exclut pas un trouble dissociatif, car certains patients minimisent ou ignorent leurs symptômes. Les versions françaises des autres outils n'ont pas toutes fait l'objet d'une validation publiée : il convient de le vérifier avant de s'appuyer sur un seuil.

Les signes qui doivent alerter en séance

  • Trous de mémoire pour des périodes de la vie, pour des séances ou pour des événements récents ; se retrouver dans un lieu sans savoir comment ; objets ou écrits retrouvés sans souvenir de les avoir achetés ou produits ; comportements rapportés par les proches dont le patient n'a aucun souvenir.
  • Changements brusques de ton, de vocabulaire, d'âge apparent ou d'attitude, que le patient ne semble pas remarquer ; patient qui parle de lui au « nous » ou à la troisième personne.
  • Voix qui commentent ou dialoguent. Leur localisation, à l'intérieur ou à l'extérieur de la tête, ne permet pas à elle seule de trancher avec un trouble psychotique.
  • Regard fixe, absence de réponse, sensation de flotter ou de ne plus sentir son corps, en particulier quand on évoque le trauma ; réaction disproportionnée (fuite, sidération) dès la stimulation bilatérale ou l'exercice du lieu sûr.
  • Parcours marqué par de multiples diagnostics, des échecs thérapeutiques répétés et des symptômes somatiques inexpliqués.
  • Pendant le retraitement : SUD (niveau de perturbation de 0 à 10) qui ne baisse pas lors des retours à la cible, ou à l'inverse qui chute brutalement à 0 avec un affect émoussé ; perte de la double attention ; réponses mécaniques ou très lointaines.

Ces signes appellent une évaluation plus approfondie, pas une conclusion immédiate. Le diagnostic différentiel inclut notamment les troubles psychotiques, l'épilepsie et les autres causes neurologiques ou métaboliques (traumatisme crânien, troubles du sommeil, à explorer avec un médecin), les effets de substances ou de médicaments, la dépersonnalisation des attaques de panique, le trouble bipolaire, ainsi que la simulation ou le trouble factice, en particulier en contexte médico-légal. Le trouble de la personnalité borderline est à la fois un diagnostic différentiel et une comorbidité fréquente.

À retenir

  • Le dépistage de la dissociation fait partie de l'anamnèse, en phase 1 de l'approche EMDR.
  • Un questionnaire dépiste, il ne diagnostique pas ; les entretiens structurés sont les outils de référence pour étayer un diagnostic.
  • Un score élevé n'est pas spécifique, et un score bas n'exclut pas un trouble dissociatif.
  • Les signes d'alerte appellent une évaluation plus approfondie et un diagnostic différentiel, pas une conclusion immédiate.

6. Ce que disent les études

Il faut distinguer deux situations très différentes : le TSPT accompagné de symptômes dissociatifs, et les troubles dissociatifs proprement dits, comme le TDI. Les études mesurent par ailleurs la dissociation de façons différentes, ce qui limite les comparaisons.

TSPT avec symptômes dissociatifs

Il est souvent admis que les patients dissociatifs répondent moins bien aux thérapies centrées sur le trauma. Les données sont contrastées.

  • Une méta-analyse de 21 essais, dont 9 randomisés (1 714 patients), ne trouve pas de lien entre le niveau de dissociation avant traitement et l'efficacité de la psychothérapie du TSPT. Les études étaient hétérogènes et certaines de qualité relativement faible (Hoeboer et al., 2020).
  • Une analyse secondaire d'un essai randomisé récent, auprès de 193 femmes présentant un TSPT lié à des violences dans l'enfance et des traits borderline, traitées par thérapie comportementale dialectique adaptée au TSPT ou par thérapie des processus cognitifs (CPT), trouve au contraire que la dissociation initiale prédit une moindre efficacité, et qu'une baisse précoce de la dissociation s'accompagnait d'une meilleure efficacité ultérieure (Kleindienst et al., 2025).
  • Chez 284 femmes militaires ou vétéranes traitées par exposition prolongée ou par une thérapie centrée sur le présent, le sous-type dissociatif s'accompagnait d'une baisse un peu moindre des symptômes, un effet faible. La dissociation diminuait nettement, et les auteurs concluent que l'exposition reste indiquée chez ces patientes (Wolf et al., 2016).
  • Dans un programme néerlandais intensif de huit jours, associant exposition prolongée et EMDR sans phase de stabilisation préalable, 168 patients présentant pour la plupart un TSPT sévère ont été évalués avant et après traitement. Parmi eux, 38 (22,6 %) répondaient aux critères du sous-type dissociatif, définis par deux items d'un entretien clinique. La baisse des symptômes était importante et comparable dans les deux groupes, sans différence significative, et 26 de ces 38 patients ne remplissaient plus les critères du sous-type après le traitement (Zoet et al., 2018). L'étude n'avait ni groupe contrôle ni suivi.
  • Une analyse secondaire d'un essai randomisé auprès de 104 femmes présentant un TSPT lié à des violences dans l'enfance apporte une nuance. Le niveau de dissociation ne modifiait pas l'effet des traitements sur le TSPT, et la séquence STAIR (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation) suivie d'un récit narratif du trauma donnait les meilleurs résultats à tous les niveaux. Chez les plus dissociatives, elle réduisait aussi davantage la dissociation, et celles qui avaient reçu l'exposition précédée d'un simple soutien perdaient leurs gains sur le TSPT pendant le suivi. Les auteurs y voient un intérêt possible du séquençage, à confirmer (Cloitre et al., 2012).

Parmi les études individuelles présentées, seule celle de Zoet et al. incluait l'EMDR, associé à l'exposition ; la méta-analyse de Hoeboer et al. comprenait aussi des essais avec EMDR. Aucune de ces études ne portait spécifiquement sur des patients atteints de TDI.

Troubles dissociatifs complexes

Les lignes directrices de la Société internationale pour l'étude du trauma et de la dissociation (ISSTD, 2011) recommandent pour le TDI un traitement par phases : sécurité et stabilisation, travail sur les souvenirs traumatiques, puis intégration et réadaptation. Les données qui étayent cette approche restent limitées.

  • Le premier essai randomisé sur les troubles dissociatifs complexes a comparé, chez 59 patients, vingt séances de groupe de stabilisation ajoutées à la thérapie individuelle à la thérapie individuelle seule. Il n'a pas montré de différence entre les groupes à la fin du traitement. Des améliorations apparaissaient au suivi à six mois (Bækkelund et al., 2022).
  • Une revue systématique de 19 études sur le TDI et l'autre trouble dissociatif spécifié conclut à une base de preuves « émergente » : tous les types de traitement s'accompagnaient d'améliorations, et des essais contrôlés de bonne puissance restent nécessaires (Griffiths et al., 2025).
  • Le programme international TOP DD (Treatment of Patients with Dissociative Disorders) a suivi des patients traités par des cliniciens de terrain. À six ans, d'après les questionnaires des 61 thérapeutes ayant répondu, sans données rapportées par les patients, ceux-ci avaient moins de facteurs de stress, moins de revictimisations sexuelles et un meilleur fonctionnement global (Myrick et al., 2017). La forte attrition et l'absence de groupe contrôle rendent ces résultats fragiles.
  • Un programme psychoéducatif en ligne destiné à 111 patients atteints de TDI ou d'autres troubles dissociatifs complexes, et à leurs thérapeutes, s'est accompagné d'une baisse de la dissociation, des symptômes de TSPT et des automutilations non suicidaires, et d'une meilleure régulation émotionnelle (Brand et al., 2019). L'étude n'avait pas de groupe contrôle et n'analysait que les patients restés dans le programme.

L'EMDR avec les patients dissociatifs

Sur l'EMDR proprement dit, la littérature est surtout clinique. Elle décrit comment intégrer les procédures EMDR à chaque étape du traitement par phases : la stabilisation (van der Hart et al., 2013), puis le travail sur les souvenirs traumatiques et l'intégration de la personnalité (van der Hart et al., 2014). Elle propose aussi des outils de travail avec les parties, comme la technique de la table dissociative (Fraser, 2003), et des procédures pour approcher le souvenir sans perdre le présent, comme le CIPOS (Constant Installation of Present Orientation and Safety ; Knipe, 2014). Ces propositions reposent sur l'expérience clinique et des cas, pas sur des essais contrôlés.

À retenir

Des symptômes dissociatifs dans un TSPT ne justifient pas, à eux seuls, de renoncer au travail centré sur le trauma, mais les données sont contrastées et une réduction précoce de la dissociation pourrait aider. Un trouble dissociatif complexe relève, selon les experts, d'une approche par phases et d'une formation spécifique, avec un niveau de preuve encore faible.

7. En pratique EMDR

Les repères qui suivent relèvent de l'avis clinique, en cohérence avec les données ci-dessus, l'approche EMDR en huit phases (Shapiro, 2018) et les lignes directrices de l'ISSTD (2011). Ils ne sont pas issus d'essais comparatifs.

  1. Dépister chez tous les patients dès la phase 1, avant toute stimulation bilatérale. Utiliser un questionnaire de dépistage et poser quelques questions ciblées sur les amnésies, les pertes de temps et les voix, avant même l'installation du lieu sûr ou de ressources. Un score élevé ou un signe d'alerte conduit à un entretien structuré, ou à une orientation vers un collègue formé.
  2. Distinguer le symptôme du trouble. Une dépersonnalisation passagère pendant l'évocation du trauma ne pose pas le même problème qu'un TDI. Dans le premier cas, le travail centré sur le trauma reste envisageable avec des ajustements. Face à un trouble dissociatif complexe, le protocole standard ne doit pas être appliqué en l'état. Entre les deux, le TSPT complexe très dissociatif et l'autre trouble dissociatif spécifié demandent aussi des ajustements, au cas par cas.
  3. Évaluer la sécurité. Dans une consultation psychiatrique, un trouble dissociatif était le diagnostic le plus fortement associé aux tentatives de suicide multiples, devant le trouble borderline, le TSPT et l'abus d'alcool (Foote et al., 2008). Évaluer formellement ce risque et les automutilations, ainsi qu'une violence encore en cours ou un contact avec un agresseur. Établir un plan de sécurité et se coordonner avec le médecin traitant ou le psychiatre, qui gère aussi les éventuels traitements médicamenteux. Un risque suicidaire aigu relève d'une évaluation psychiatrique urgente.
  4. Renforcer la double attention. Ancrage dans le présent (pieds au sol, regard sur la pièce, objets à toucher), yeux ouverts, séries plus courtes ou plus lentes, stimulation tactile si besoin, vérification régulière que le patient est bien là. Le CIPOS, qui renforce par la stimulation bilatérale l'orientation dans le présent, puis alterne de très brefs contacts comptés avec le souvenir et le retour au présent, en mesurant la présence à chaque étape, est souvent proposé (Knipe, 2014).
  5. Savoir interrompre. Si le patient décroche (regard fixe, absence de réponse, voix ou attitude qui change), arrêter la stimulation, vérifier sa présence (« Où êtes-vous maintenant ? Sentez-vous vos pieds ? »), le réorienter par des repères sensoriels, puis reprendre avec des séries plus courtes, un tissage cognitif ou une cible restreinte, ou revenir à la stabilisation. Une séance incomplète se clôt avec les procédures habituelles, et le patient ne repart pas dissocié.
  6. Préparer sans induire. Avec un patient très dissociatif, la préparation s'allonge : psychoéducation, ressources, travail sur la peur des souvenirs et des parties de soi, au sens de la théorie de la dissociation structurelle. L'exploration reste ouverte et non suggestive. On travaille d'abord avec la partie qui assure la vie quotidienne et avec les parties que le patient décrit, sans en créer par nos questions. Face aux souvenirs qui émergent en cours de traitement, le thérapeute ne confirme ni n'infirme leur exactitude historique.
  7. Anticiper les questions judiciaires. L'effet des mouvements oculaires sur la fiabilité des souvenirs est débattu : une étude expérimentale a trouvé davantage de faux souvenirs après des mouvements oculaires (Houben et al., 2018), et sa réplication directe n'a pas retrouvé cet effet (van Schie et Leer, 2019). Si une procédure est en cours ou envisagée, informer le patient de cette incertitude et l'inviter à en parler avec son avocat avant le retraitement.
  8. Se former et se faire superviser. Le travail EMDR avec des patients atteints de troubles dissociatifs complexes demande une formation spécifique et une supervision par un praticien expérimenté dans ce domaine. Chez l'enfant et l'adolescent, l'évaluation et le traitement relèvent de praticiens formés à cette population.

Point de sécurité

En cas de signes de dissociation importante (amnésies, pertes de temps, voix ou parties qui prennent le contrôle), même avant tout diagnostic, ne pas engager de stimulation bilatérale avant une évaluation approfondie, ni de retraitement avec le protocole standard. Évaluer d'abord le risque suicidaire, les automutilations, une violence encore en cours ou un contact avec un agresseur, et une éventuelle procédure judiciaire.

Préciser le diagnostic par un entretien structuré, adopter une approche par phases conforme aux lignes directrices de l'ISSTD (2011), et ne poursuivre qu'avec une formation spécifique et une supervision. Une aggravation entre les séances (bascules plus fréquentes, amnésies, automutilations) impose de revenir à la stabilisation.

À retenir

  • Signes de dissociation importante : pas de stimulation bilatérale avant évaluation approfondie, ni de retraitement en protocole standard ; si aggravation, revenir à la stabilisation.
  • La dissociation se dépiste dès la phase 1, avant toute stimulation bilatérale ; face à un trouble dissociatif complexe, pas de protocole standard en l'état.
  • La sécurité s'évalue : risque suicidaire, automutilations, violence en cours ou contact avec un agresseur ; la double attention est renforcée, la stimulation interruptible.
  • Les questions ne doivent pas suggérer de parties ; les troubles dissociatifs complexes relèvent de praticiens spécifiquement formés et supervisés (repères d'avis clinique).

Vignette clinique

Cas fictif, composé à partir de situations cliniques fréquentes.

Claire, 34 ans, consulte pour des attaques de panique et des cauchemars liés à des violences subies dans l'enfance. En phase 1, elle décrit des pensées et des impulsions qu'elle ne reconnaît pas comme siennes, une voix intérieure qui la critique et la pousse à se faire du mal, et des moments où elle se voit agir « comme si ce n'était pas elle », dont elle garde le souvenir. Son score de dépistage à la DES est élevé. Elle a fait une tentative de suicide il y a deux ans et se scarifie encore occasionnellement. Elle n'a plus de contact avec l'auteur des violences.

Le thérapeute n'engage aucune stimulation bilatérale. Il établit avec elle un plan de sécurité, prévient son médecin traitant avec son accord, et l'oriente vers une collègue formée aux troubles dissociatifs. Un bilan médical écarte une cause neurologique et une consommation de substances, et l'évaluation clinique ne retrouve pas d'argument pour un trouble psychotique. Un entretien structuré, interprété selon les critères de la CIM-11, oriente vers un TDI partiel, associé à des traits de personnalité borderline.

La collègue spécialisée reprend le suivi. Une longue phase de stabilisation commence : psychoéducation, ancrage, travail sur la relation avec la voix critique, puis CIPOS pour apprendre à approcher brièvement un souvenir sans décrocher. Après plusieurs mois, les automutilations sont devenues rares et Claire sait les prévenir ; elle parvient à rester présente quand elle évoque l'enfance. Le retraitement EMDR commence alors avec des séries courtes, sur un souvenir périphérique, sous supervision. Le dépistage a permis de reconnaître la dimension dissociative et d'adapter tout le plan de traitement.

Ce qui est établi, et ce qui ne l'est pas

  • Établi : les troubles dissociatifs sont décrits dans la CIM-11 et le DSM-5-TR.
  • Bien étayé : l'association entre dissociation et traumatismes, en particulier précoces et répétés ; la fréquence élevée des troubles dissociatifs en consultation psychiatrique quand on les recherche par entretien structuré, avec des estimations très variables.
  • Débattu : la part causale du trauma par rapport à d'autres facteurs ; l'effet de la dissociation sur l'efficacité des thérapies du TSPT ; la validité du TDI et du TDI partiel.
  • Plausible mais peu étayé : l'efficacité de l'approche par phases dans les troubles dissociatifs complexes, soutenue surtout par des études sans groupe contrôle.
  • Peu étudié : l'EMDR chez les patients atteints de TDI ou de TDI partiel ; le TDI partiel lui-même ; la validation française des outils autres que la DES.

Questions fréquentes

La dissociation est-elle une contre-indication à l'EMDR ?

Non, pas en soi. Des symptômes dissociatifs dans un TSPT n'empêchent pas un travail centré sur le trauma, avec des ajustements. Pour un trouble dissociatif complexe, les recommandations préconisent une approche par phases, une formation spécifique et une supervision avant tout retraitement.

Un thérapeute peut-il « créer » un TDI ?

C'est l'un des points du débat entre modèle traumatique et modèle sociocognitif. Loewenstein, psychiatre du champ dissociatif, estime que presque aucune donnée ne soutient l'idée de troubles produits par la thérapie ou par des facteurs socioculturels (Loewenstein, 2018). Les défenseurs du modèle sociocognitif soulignent le rôle de la suggestibilité et des faux souvenirs (Lynn et al., 2014). Dans tous les cas, la règle clinique est la même : explorer de façon ouverte et ne jamais suggérer de souvenirs ni de parties.

Quel score de dépistage doit inquiéter ?

Les seuils dépendent de l'outil, de sa version et de la population. Pour la DES, un seuil de 30 est souvent utilisé, notamment dans la validation française (Darves-Bornoz et al., 1999), mais il ne remplace pas l'entretien clinique : un score élevé appelle une évaluation approfondie, et un score bas n'exclut pas un trouble dissociatif si des signes d'alerte sont présents.

Faut-il une formation spécifique pour travailler avec des patients dissociatifs ?

Pour le dépistage et les ajustements de base, la formation EMDR standard et une bonne supervision suffisent généralement. Pour traiter un TDI, un TDI partiel ou un autre trouble dissociatif complexe, une formation spécifique aux troubles dissociatifs et une supervision par un praticien expérimenté sont nécessaires.

Pour aller plus loin sur TIRCIA

En une phrase

La dissociation va du symptôme passager au trouble complexe : la dépister systématiquement permet de poursuivre un travail centré sur le trauma quand c'est possible, et de l'adapter quand un trouble dissociatif est présent.

Pour les praticiens EMDR, cela veut dire dépister dès la phase 1, avant toute stimulation bilatérale, distinguer le symptôme du trouble, évaluer la sécurité, renforcer la double attention, préparer sans induire, et se former pour les troubles dissociatifs complexes.

Références

  1. Bækkelund, H., Ulvenes, P., Boon-Langelaan, S., & Arnevik, E. A. (2022). Group treatment for complex dissociative disorders: A randomized clinical trial. BMC Psychiatry, 22(1), 338. https://doi.org/10.1186/s12888-022-03970-8
  2. Bernstein, E. M., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174(12), 727–735. https://doi.org/10.1097/00005053-198612000-00004
  3. Brand, B. L., Schielke, H. J., Putnam, K. T., Putnam, F. W., Loewenstein, R. J., Myrick, A., Jepsen, E. K. K., Langeland, W., Steele, K., Classen, C. C., & Lanius, R. A. (2019). An online educational program for individuals with dissociative disorders and their clinicians: 1-year and 2-year follow-up. Journal of Traumatic Stress, 32(1), 156–166. https://doi.org/10.1002/jts.22370
  4. Cloitre, M., Petkova, E., Wang, J., & Lu Lassell, F. (2012). An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depression and Anxiety, 29(8), 709–717. https://doi.org/10.1002/da.21920
  5. Dalenberg, C. J., Brand, B. L., Gleaves, D. H., Dorahy, M. J., Loewenstein, R. J., Cardeña, E., Frewen, P. A., Carlson, E. B., & Spiegel, D. (2012). Evaluation of the evidence for the trauma and fantasy models of dissociation. Psychological Bulletin, 138(3), 550–588. https://doi.org/10.1037/a0027447
  6. Darves-Bornoz, J.-M., Degiovanni, A., & Gaillard, P. (1999). Validation of a French version of the Dissociative Experiences Scale in a rape-victim population. Canadian Journal of Psychiatry, 44(3), 271–275. https://doi.org/10.1177/070674379904400308
  7. Dell, P. F. (2006). The Multidimensional Inventory of Dissociation (MID): A comprehensive measure of pathological dissociation. Journal of Trauma & Dissociation, 7(2), 77–106. https://doi.org/10.1300/j229v07n02_06
  8. Foote, B., Smolin, Y., Kaplan, M., Legatt, M. E., & Lipschitz, D. (2006). Prevalence of dissociative disorders in psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 163(4), 623–629. https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.4.623
  9. Foote, B., Smolin, Y., Neft, D. I., & Lipschitz, D. (2008). Dissociative disorders and suicidality in psychiatric outpatients. Journal of Nervous and Mental Disease, 196(1), 29–36. https://doi.org/10.1097/nmd.0b013e31815fa4e7
  10. Fraser, G. A. (2003). Fraser's "Dissociative Table Technique" revisited, revised: A strategy for working with ego states in dissociative disorders and ego-state therapy. Journal of Trauma & Dissociation, 4(4), 5–28. https://doi.org/10.1300/j229v04n04_02
  11. Griffiths, T. A., Dimitrova, L. I., Linington, M., Terhune, D. B., & Reinders, A. A. T. S. (2025). Effectiveness of phase-oriented treatment for trauma-related dissociative disorders: A systematic review. European Journal of Psychotraumatology, 16(1), 2545734. https://doi.org/10.1080/20008066.2025.2545734
  12. Hoeboer, C. M., De Kleine, R. A., Molendijk, M. L., Schoorl, M., Oprel, D. A. C., Mouthaan, J., Van der Does, W., & Van Minnen, A. (2020). Impact of dissociation on the effectiveness of psychotherapy for post-traumatic stress disorder: Meta-analysis. BJPsych Open, 6(3), e53. https://doi.org/10.1192/bjo.2020.30
  13. Holmes, E. A., Brown, R. J., Mansell, W., Fearon, R. P., Hunter, E. C. M., Frasquilho, F., & Oakley, D. A. (2005). Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clinical Psychology Review, 25(1), 1–23. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2004.08.006
  14. Houben, S. T. L., Otgaar, H., Roelofs, J., & Merckelbach, H. (2018). Lateral eye movements increase false memory rates. Clinical Psychological Science, 6(4), 610–616. https://doi.org/10.1177/2167702618757658
  15. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of Trauma & Dissociation, 12(2), 115–187. https://doi.org/10.1080/15299732.2011.537247
  16. Kleindienst, N., Steil, R., Priebe, K., Müller-Engelmann, M., Lindauer, P., Krause-Utz, A., Friedmann, F., Schmahl, C., Enning, F., & Bohus, M. (2025). Is dissociation predicting the efficacy of psychological therapies for PTSD? Results from a randomized controlled trial comparing Dialectical Behavior Therapy for PTSD (DBT-PTSD) and Cognitive Processing Therapy (CPT). Psychological Medicine, 55, e59. https://doi.org/10.1017/s0033291724003453
  17. Knipe, J. (2014). EMDR toolbox: Theory and treatment of complex PTSD and dissociation. Springer Publishing.
  18. Lanius, R. A., Vermetten, E., Loewenstein, R. J., Brand, B., Schmahl, C., Bremner, J. D., & Spiegel, D. (2010). Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. American Journal of Psychiatry, 167(6), 640–647. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2009.09081168
  19. Loewenstein, R. J. (2018). Dissociation debates: Everything you know is wrong. Dialogues in Clinical Neuroscience, 20(3), 229–242. https://doi.org/10.31887/dcns.2018.20.3/rloewenstein
  20. Lynn, S. J., Lilienfeld, S. O., Merckelbach, H., Giesbrecht, T., McNally, R. J., Loftus, E. F., Bruck, M., Garry, M., & Malaktaris, A. (2014). The trauma model of dissociation: Inconvenient truths and stubborn fictions. Comment on Dalenberg et al. (2012). Psychological Bulletin, 140(3), 896–910. https://doi.org/10.1037/a0035570
  21. Lynn, S. J., Maxwell, R., Merckelbach, H., Lilienfeld, S. O., van Heugten-van der Kloet, D., & Miskovic, V. (2019). Dissociation and its disorders: Competing models, future directions, and a way forward. Clinical Psychology Review, 73, 101755. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2019.101755
  22. Merritt, R. D., & You, S. (2008). Is there really a dissociative taxon on the Dissociative Experiences Scale? Journal of Personality Assessment, 90(2), 201–203. https://doi.org/10.1080/00223890701845492
  23. Myrick, A. C., Webermann, A. R., Loewenstein, R. J., Lanius, R., Putnam, F. W., & Brand, B. L. (2017). Six-year follow-up of the treatment of patients with dissociative disorders study. European Journal of Psychotraumatology, 8(1), 1344080. https://doi.org/10.1080/20008198.2017.1344080
  24. Nijenhuis, E. R. S., Spinhoven, P., van Dyck, R., van der Hart, O., & Vanderlinden, J. (1996). The development and psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous and Mental Disease, 184(11), 688–694. https://doi.org/10.1097/00005053-199611000-00006
  25. Organisation mondiale de la santé. (2026). CIM-11 pour les statistiques de mortalité et de morbidité, troubles dissociatifs (6B60–6B6Z). https://icd.who.int/browse/2026-01/mms/fr#108180424
  26. Roepke, S., Priebe, K., Schmahl, C., Kleim, B., Rosner, R., & Ehring, T. (2026). Dissociative identity disorder and partial dissociative identity disorder. Deutsches Ärzteblatt International. https://doi.org/10.3238/arztebl.m2026.0005
  27. Şar, V., Akyüz, G., & Doğan, O. (2007). Prevalence of dissociative disorders among women in the general population. Psychiatry Research, 149(1–3), 169–176. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2006.01.005
  28. Shapiro, F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy: Basic principles, protocols, and procedures (3e éd.). Guilford Press.
  29. van der Hart, O., Groenendijk, M., Gonzalez, A., Mosquera, D., & Solomon, R. (2013). Dissociation of the personality and EMDR therapy in complex trauma-related disorders: Applications in the stabilization phase. Journal of EMDR Practice and Research, 7(2), 81–94. https://doi.org/10.1891/1933-3196.7.2.81
  30. van der Hart, O., Groenendijk, M., Gonzalez, A., Mosquera, D., & Solomon, R. (2014). Dissociation of the personality and EMDR therapy in complex trauma-related disorders: Applications in phases 2 and 3 treatment. Journal of EMDR Practice and Research, 8(1), 33–48. https://doi.org/10.1891/1933-3196.8.1.33
  31. van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. W. W. Norton.
  32. van Schie, K., & Leer, A. (2019). Lateral eye movements do not increase false-memory rates: A failed direct-replication study. Clinical Psychological Science, 7(5), 1159–1167. https://doi.org/10.1177/2167702619859335
  33. Waller, N. G., Putnam, F. W., & Carlson, E. B. (1996). Types of dissociation and dissociative types: A taxometric analysis of dissociative experiences. Psychological Methods, 1(3), 300–321. https://doi.org/10.1037/1082-989x.1.3.300
  34. Watson, D. (2003). Investigating the construct validity of the dissociative taxon: Stability analyses of normal and pathological dissociation. Journal of Abnormal Psychology, 112(2), 298–305. https://doi.org/10.1037/0021-843x.112.2.298
  35. Wolf, E. J., Lunney, C. A., & Schnurr, P. P. (2016). The influence of the dissociative subtype of posttraumatic stress disorder on treatment efficacy in female veterans and active duty service members. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84(1), 95–100. https://doi.org/10.1037/ccp0000036
  36. Zoet, H. A., Wagenmans, A., van Minnen, A., & de Jongh, A. (2018). Presence of the dissociative subtype of PTSD does not moderate the outcome of intensive trauma-focused treatment for PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 9(1), 1468707. https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1468707

Cet article fait le point sur les connaissances scientifiques disponibles à la date de sa publication. Il ne remplace ni une formation clinique, ni une supervision, ni l'avis d'un professionnel de santé.

Déclaration d'intérêts : l'autrice dirige TIRCIA, dont certains parcours en ligne sont cités dans cet article.

Créé avec