Faut-il vraiment « stabiliser » avant de soigner le trauma ?

Si vous travaillez avec des personnes traumatisées, vous connaissez sans doute cette règle : d'abord stabiliser, ensuite traiter le trauma. Avant d'aborder les souvenirs douloureux, on apprend au patient à réguler ses émotions, à s'ancrer, à installer des ressources ou à visualiser un « lieu sûr ».

Cette règle paraît prudente et intuitive. Mais repose-t-elle sur des preuves ? Ces quinze dernières années, la recherche a apporté des réponses parfois surprenantes. Voici où nous en sommes.

1. D'où vient la règle de la stabilisation ?

Le modèle en trois phases a été popularisé par Judith Herman en 1992 :

1. sécurité et stabilisation ;
2. traitement des souvenirs traumatiques ;
3. réintégration dans la vie relationnelle, professionnelle et sociale.

En 2012, la société savante internationale ISTSS en a fait sa recommandation pour le TSPT complexe. Elle s'appuyait sur une enquête où 84 % de 50 cliniciens experts soutenaient l'approche par phases (Cloitre et al., 2011).

Le point essentiel est qu'il s'agissait d'une opinion d'experts, et non du résultat d'essais comparatifs.

2. La remise en question

En 2016, un groupe de chercheurs de premier plan a publié une critique sévère. Parmi eux figuraient Patricia Resick, créatrice de la thérapie des processus cognitifs, et Edna Foa, créatrice de l'exposition prolongée (De Jongh et al., 2016).

Leur conclusion : les études qui soutiennent la stabilisation obligatoire sont méthodologiquement limitées. Rien ne prouvait non plus que les thérapies centrées sur le trauma soient dangereuses pour les patients complexes. Selon eux, imposer une longue stabilisation risquait surtout de retarder l'accès à des traitements efficaces.

Restait à le tester. C'est ce qu'ont fait plusieurs essais randomisés.

3. Ce que montrent les essais

Les recommandations ont suivi. Le NICE britannique (NG116) n'impose pas de phase de stabilisation. Il recommande plutôt :

• des séances plus nombreuses ou plus longues ;
• une attention à la sécurité de la situation de vie ;
• une aide pour surmonter des obstacles comme la dissociation ou la dysrégulation émotionnelle.

4. « Utile mais pas nécessaire » : la nuance qui compte

Faut-il pour autant jeter la stabilisation à la poubelle ? Non.

Une méta-analyse de 2026 (Eur J Psychotraumatol) ne trouve pas de différence entre approches avec et sans phases sur la plupart des critères. Elle montre en revanche un avantage des approches avec stabilisation préalable pour les difficultés de régulation émotionnelle.

Autrement dit, quand la cible principale est la gestion des émotions, un module de compétences garde tout son sens.

Les outils qui ont fait leurs preuves

STAIR (Cloitre). C’est le programme de stabilisation le mieux étudié, en 8 à 12 séances individuelles. Les premières séances portent sur la régulation émotionnelle ; la seconde partie, sur les compétences relationnelles, l’affirmation de soi et la flexibilité dans les relations. STAIR peut précéder un travail centré sur les souvenirs traumatiques, ou être utilisé seul (Cloitre, ISTSS).

Petite mise en garde : dans un essai randomisé, la phase STAIR seule a peu modifié la dissociation et la régulation émotionnelle. La plus grande partie des progrès venait de la phase centrée sur le trauma (Wigard et al., 2024).

DBT-PTSD, la thérapie dialectique adaptée au trauma. Elle est destinée aux patients très dysrégulés, souvent avec des traits borderline ou des automutilations.

• Un essai sur 193 femmes l'a comparée à la thérapie des processus cognitifs (Bohus et al., 2020, JAMA Psychiatry). La DBT-PTSD a fait un peu mieux sur le TSPT et nettement mieux sur la dissociation.
• Un essai antérieur en hospitalisation montrait déjà son efficacité, sans aggravation des comportements à risque (Bohus et al., 2013).
• Point important : la DBT-PTSD inclut un travail sur le trauma. Elle ne se limite pas à la stabilisation.

5. Le « lieu sûr » et l'installation de ressources : un mythe ?

C'est sans doute la surprise la plus inconfortable pour beaucoup de praticiens EMDR.

La RDI (Resource Development and Installation) est enseignée partout. Pourtant, son article fondateur repose sur deux études de cas (Korn & Leeds, 2002).

Une expérimentation a ensuite testé si les mouvements oculaires renforcent vraiment les souvenirs ressources. Conclusion des auteurs : leur effet est « discutable » (Hornsveld et al., 2011).

Cela ne veut pas dire que ces exercices sont inutiles. Évoquer des ressources peut aider l'alliance et donner un sentiment de maîtrise. Mais il faut les voir comme des compléments peu coûteux, et non comme des techniques dont l'efficacité est démontrée.

6. Et la dissociation ? Le vrai terrain d'incertitude

C'est ici que le débat reste vif.

Premier argument : la dissociation ne gêne pas le traitement. Une méta-analyse de 21 essais et 1 714 patients n'a trouvé aucun lien entre le niveau de dissociation et l'efficacité de la thérapie (Hoeboer et al., 2020).

Second argument : chez les patients très dissociatifs, si. Dans un essai auprès de 193 femmes ayant subi des abus dans l’enfance, une dissociation élevée au départ prédisait de moins bons résultats. Une baisse précoce de la dissociation prédisait au contraire un meilleur succès (Kleindienst et al., 2025). Les critiques font aussi remarquer que les patients de la méta-analyse étaient en moyenne peu dissociatifs.

Pour le trouble dissociatif de l'identité (TDI), la société savante ISSTD recommande toujours un traitement par phases. Elle avertit qu'un travail mémoriel trop précoce peut faire décompenser (recommandations ISSTD). Mais une revue de 2025 rappelle que ce modèle n'a jamais été évalué par un essai contrôlé (revue systématique, 2025).

7. En pratique : un mode d'emploi pour le thérapeute

1. Évaluer avant de décider. Utilisez l'International Trauma Questionnaire pour le TSPT complexe et la DES ou un entretien structuré pour la dissociation. Un passé traumatique lourd ne justifie pas à lui seul des mois de stabilisation.
2. Pour la majorité des patients, proposez tôt une thérapie centrée sur le trauma : EMDR, exposition prolongée, thérapie des processus cognitifs ou TCC centrée sur le trauma. Ajoutez des compétences au fil de l'eau.
3. Si la régulation émotionnelle est le problème central, utilisez STAIR.
4. En cas d'automutilations, de dysrégulation sévère ou de traits borderline, pensez à la DBT-PTSD.
5. En cas de forte dissociation ou de TDI, travaillez par phases, mais mesurez : la dissociation baisse-t-elle tôt ? Les questionnaires PITQ (Schielke et al., 2017) aident à évaluer la disponibilité du patient plutôt que de se fier à une durée fixe.
6. Lieu sûr et RDI : à utiliser librement, sans en surestimer le pouvoir.

Vignette clinique

Cas fictif, composé à partir de situations cliniques fréquentes.

Nathalie, 41 ans, a subi des violences répétées dans son enfance. Elle consulte pour des cauchemars, des reviviscences et une honte envahissante. Depuis deux ans, elle suit une thérapie centrée sur la stabilisation : lieu sûr, exercices de respiration, travail sur les ressources. Elle va un peu mieux au quotidien, mais les cauchemars n’ont pas changé, et elle commence à penser qu’elle est « trop abîmée » pour être soignée.

Sa nouvelle thérapeute commence par évaluer. Le questionnaire de TSPT complexe confirme le diagnostic ; la dissociation est présente, mais modérée. Il n’y a ni danger actuel ni automutilation. Après deux séances de psychoéducation et d’apprentissage de quelques outils de régulation, le travail EMDR sur les souvenirs commence dès la quatrième séance. Les premières semaines sont éprouvantes, et la thérapeute ajoute, au fil des séances, des exercices de régulation émotionnelle. Puis les cauchemars s’espacent, et la honte cède peu à peu la place à une autre lecture : « ce n’était pas ma faute ».

Si l’évaluation avait révélé une dissociation sévère ou un trouble dissociatif de l’identité, la thérapeute aurait travaillé par phases, en mesurant à chaque étape si la patiente devenait disponible pour le travail sur les souvenirs.

Ce que l'on ne sait pas encore

Un bon article scientifique doit aussi dire où s'arrêtent les connaissances.

• Les approches « par parties » (IFS, thérapie des états du moi) et les approches somatiques ou polyvagales n'ont, à ma connaissance, pas encore été testées par des essais contrôlés dans ces populations. Elles ne sont pas invalidées : elles ne sont simplement pas encore évaluées.
• Il n'existe aucun essai randomisé sur le TDI.
• La plupart des essais portent sur des femmes ayant subi des abus dans l'enfance. Les résultats sont moins certains pour les hommes, les réfugiés et les adolescents.
• Des études à compléter. Plusieurs chercheurs de référence ont aussi conçu ou enseignent les méthodes qu'ils étudient, comme Marylène Cloitre pour STAIR ou Ad de Jongh pour l'EMDR. C'est ce qui fait la richesse de leur expertise. De nouvelles études menées par d'autres équipes viendront enrichir ces résultats.
• L'ISTSS annonce de nouvelles recommandations. Elles pourraient faire évoluer ce tableau.

Questions fréquentes

Faut-il supprimer la phase de préparation en EMDR ?

Non. La préparation garde toute sa place : expliquer la méthode, construire l’alliance, s’assurer que le patient dispose de quelques moyens de se réguler. Ce que la recherche remet en question, c’est une stabilisation longue et obligatoire avant tout travail sur les souvenirs.

Travailler tôt sur le trauma risque-t-il d’aggraver l’état du patient ?

Dans les essais cités, les patients traités directement n’abandonnaient pas plus souvent, et les événements indésirables étaient rares. Le travail sur les souvenirs peut être éprouvant sur le moment : il est utile de l’anticiper avec le patient.

Combien de temps doit durer la stabilisation ?

Il n’existe pas de durée fixe. La stabilisation se dose selon les besoins du patient, et sa disponibilité pour le travail sur les souvenirs s’évalue régulièrement, plutôt que de se fier à un nombre de séances.

Et si le patient est encore en danger ?

La sécurité passe avant tout : violences en cours, risque suicidaire aigu ou mise en danger imposent d’agir d’abord sur la situation. Ce n’est pas une phase de stabilisation au sens technique, c’est un préalable à tout soin.

Références

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Cet article s'appuie sur une revue des essais randomisés, des méta-analyses et des recommandations officielles (ISTSS, ISSTD, NICE). Il ne remplace ni une formation clinique ni une supervision.